Behandeling

Indicaties voor behandeling

Een Barrett slokdarm geeft een hoger risico op het krijgen van slokdarmkanker. Het is een klein risico en daarom zijn regelmatige endoscopische controles meestal voldoende om onrustige cellen in een vroeg stadium te ontdekken. Als er sprake is van onrustige cellen, is er in sommige gevallen wel een behandelindicatie. Dit wordt hieronder besproken.

Barrett slokdarm zonder onrustige cellen

Een Barrett slokdarm zonder onrustige cellen behoeft geen behandeling. Regelmatige endoscopische controles iedere 3-5 jaar, zijn volgens de huidige richtlijnen voldoende om onrustige cellen in een vroeg en behandelbaar stadium op te sporen bij patienten met een Barrett slokdarm van 1cm of langer. In principe kan deze endoscopische controle in alle ziekenhuizen plaatsvinden. Alleen bij patienten met een zeer lange Barrett slokdarm (> 10cm), wordt geadviseerd deze controles in een Barrett Expert Centrum te laten plaatsvinden.

Medicatie en leefstijl adviezen zijn er voornamelijk op gericht om klachten veroorzaakt door reflux (het terugstromen van maagzuur in de slokdarm) zoveel mogelijk te beperken.

Laaggradige dysplasie (licht onrustige cellen)

Als er laaggradige dysplasie wordt vastgesteld bij een patiënt met Barrett slokdarm en wordt bevestigd door een ervaren patholoog, is de kans op het ontstaan van slokdarmkanker groter dan bij een Barrett slokdarm zonder onrustige cellen. Endoscopische controle zal daarom vaker plaatsvinden, namelijk iedere 6 tot 12 maanden. Een recente studie in meerdere Europese ziekenhuizen heeft aangetoond dat behandeling van een Barrett slokdarm met licht onrustige cellen door middel van Radiofrequente Ablatie (RFA), het risico op het ontwikkelen van kanker sterk verminderd. Bij patienten met een bevestigde diagnose van licht onrustige cellen kan deze behandeling volgens de richtlijn worden toegepast. Over RFA staat elders op deze website uitgebreide informatie.

Hooggradige dysplasie (ernstig onrustige cellen)

De kans dat hooggradige dysplasie in een Barrett slokdarm uiteindelijk in slokdarmkanker ontaard is behoorlijk groot. Daarom heeft hooggradige dysplasie een behandel indicatie. Omdat hooggradige dysplasie geen risico geeft op uitzaaiingen naar lymfeklieren en andere organen, kan er endoscopische behandeling plaatsvinden. Endoscopische behandeling is er op gericht om de slokdarm te behouden en bestaat meestal uit een combinatie van endoscopische resectie voor de behandeling van zichtbare afwijkingen in het Barrett slijmvlies aangevuld met RFA, voor de verwijdering van resterend Barrett slijmvlies.

Vroege vormen van kanker

Vroege vormen van kanker die zich beperken tot oppervlakkige lagen van de wand van de slokdarm hebben een zeer laag risico op uitzaaiing naar lymfeklieren of andere organen. Daarom kunnen deze vroege vormen van kanker ook endoscopisch worden behandeld. Eerst wordt een endoscopische resectie verricht om de slokdarmkanker te verwijderen. Vervolgens wordt er vaak gekozen om ook het resterende Barrett slijmvlies te behandelen met RFA. Dit om te voorkomen dat er opnieuw slokdarmkanker ontstaat.

Verder gevorderde stadia van kanker

In het geval van gevorderde stadia van slokdarmkanker, volstaat endoscopische behandeling niet meer. Chirurgische behandeling is dan de eerste keuze voorafgegaan door chemo- en radiotherapie.

Download Folder Wat te verwachten

Endoscopische resectie

Bij een endoscopische resectie wordt een stukje van de wand van de slokdarm via de endoscoop verwijderd. Hierbij worden alleen de meest oppervlakkige wandlagen verwijderd. Endoscopisch wil zeggen: gebruik maken van de endoscoop. Resectie betekent verwijderen.

Bij wie wordt endoscopische resectie toegepast?

Endoscopische resectie wordt gedaan bij patiënten met dysplasie of een vroege vorm van kanker in de slokdarm of de maag. Afwijkingen die zich beperken tot de bovenste slijmvlieslaag (ook wel mucosa genoemd) van de wand van de slokdarm of maag kunnen goed behandeld worden met endoscopische resectie.
In het verleden werden mensen met vroege vormen van dysplasie of kanker behandeld door middel van een operatie, waarbij de slokdarm of de maag (grotendeels) werden verwijderd. Deze operaties kunnen echter complicaties geven, zeker bij patiënten met hart- of longaandoeningen en oudere patiënten. Bovendien heeft een dergelijk grote ingreep invloed op het dagelijks leven van de patiënt. Endoscopische resectie is een minder ingrijpende behandeling maar is alleen geschikt voor de mensen waarbij de afwijking zich tot de bovenste laag van de wand beperkt. Voor afwijkingen die dieper groeien is een endoscopische resectie meestal geen goede behandeling en in deze gevallen is een operatieve ingreep of chemo-radiotherapie een betere keuze.

De behandeling (Wat gebeurt er?)

Endoscopische resectie is een verzamelnaam van verschillende technieken waarmee de oppervlakkige laag van de wand van de slokdarm of maag kan worden verwijderd. We bespreken hieronder de meest gebruikte technieken voor endoscopische resectie.

Bij de eerste techniek is er een kapje op het uiteinde van de endoscoop bevestigd. Om het kapje zitten elastiekjes gespannen. De afwijking wordt in het kapje gezogen en vervolgens wordt er een elastiekje omheen geschoten. Daarna wordt er een lus gelegd om het ontstane bolletje en door de lus wordt stroom geleid, waardoor het bolletje wordt afgesneden van de onderlaag (figuur 1).

Figuur 1. Endoscopische resectie met de ligatie-techniek.

Een andere techniek die wordt toegepast bij grotere afwijkingen, is de zogenaamde endoscopische submucosale dissectie (ESD). Hierbij wordt er vocht onder de afwijking gespoten, om de oppervlakkige slijmvlieslaag van de onderliggende spierlaag vrij te maken. Vervolgens wordt de afwijking met een elektrisch mesje van de bodem afgesneden. Deze ingreep is technisch moeilijker en heeft een langere tijdsduur dan endoscopische resectie met de ligatie-techniek, maar het voordeel is dat met deze techniek grotere afwijkingen in één stuk kunnen worden verwijderd.

Welke techniek er wordt gebruikt, hangt af van de grootte van de afwijking, maar ook hoe de afwijking eruit ziet. Met de verschillende technieken kunnen ook meerdere stukjes weefsel aansluitend aan elkaar worden weggehaald. Soms worden de verschillende technieken gecombineerd. Alle stukjes weefsel worden aan het eind van de behandeling uit de slokdarm gehaald, om vervolgens onder de microscoop onderzocht te kunnen worden door de patholoog.

Welke complicaties kunnen er optreden bij endoscopische resectie?

Bij de endoscopische resectie ontstaat een wond en kunnen de volgende complicaties optreden:

•  Bloeding: Tijdens de behandeling kan een bloedvaatje worden geraakt. Hierdoor kan een bloeding ontstaan (dit gebeurt ongeveer bij 1 op de 10 behandelingen). Als dit gebeurt, wordt er direct gehandeld, waardoor het bloedverlies over het algemeen beperkt blijft. Een bloeding kan ook enkele uren of zelfs dagen na de behandeling ontstaan. Dit wordt dan meestal opgemerkt door het opbraken van bloed en/of het hebben van zwarte, teerachtige ontlasting. In beide gevallen wordt patiënten geadviseerd contact op te nemen met het ziekenhuis.

•  Perforatie: Een complicatie die zeer incidenteel (één op de honderd gevallen) voorkomt, is een perforatie. Dit betekent dat er een gaatje in de wand van de slokdarm of de maag ontstaat. In de meeste gevallen kan zo een gaatje tijdens de scopie worden dicht gemaakt. Meestal is er wel opname in het ziekenhuis voor enkele dagen nodig, voor behandeling met antibiotica.

•  Stenose of vernauwing: Een vernauwing kan ontstaan als er meerdere stukjes weefsel worden weggehaald in de slokdarm. De slokdarm kunt u zien als een dunne pijp. Als de wond die door de endoscopische resectie is ontstaan gaat genezen, ontstaat er littekenweefsel. Dit littekenweefsel is wat stugger dan normaal slokdarmweefsel, waardoor de slokdarm wat nauwer en minder flexibel kan worden. Hierdoor kan soms het eten minder goed de slokdarm passeren. Het niet goed passeren van eten langs de slokdarm, begint meestal pas ongeveer twee tot drie weken na de behandeling, dan is slokdarm al grotendeels genezen en ontstaat het littekenweefsel. Een stenose wordt vaak opgemerkt als eten niet goed de slokdarm wil passeren. In dat geval is het nodig de slokdarm wat op te rekken tijdens een endoscopie.

Download Folder Endoscopische resectie

Radiofrequente ablatie

Bij Radiofrequente Ablatie (vanaf nu RFA genoemd) wordt het meest oppervlakkige laagje van de slokdarmwand kortdurend sterk verhit, waardoor dit laagje afsterft. Hierna zal de slokdarm genezen en groeit het oorspronkelijke slijmvlies;  het plaveiselepitheel, terug. Om dit te bewerkstelligen krijgt de patiënt na de RFA-behandeling goede zuurremmende medicatie.

Bij wie wordt Radiofrequente ablatie toegepast?

RFA wordt toegepast bij patiënten met dysplasie in de Barrett slokdarm. Wanneer er sprake is van zichtbare afwijkingen in de slokdarm zullen deze in de meeste gevallen eerst worden verwijderd door middel van Endoscopische Resectie (zie folder Endoscopische Resectie). Hierna zal RFA van het resterende Barrett slijmvlies volgen. Bij patiënten zónder zichtbare afwijkingen maar met dysplasie zal direct RFA worden uitgevoerd.

De behandeling (Wat gebeurt er?)

Er zijn doorgaans drie RFA-behandelingen nodig, met tussenpozen van twee à drie maanden, voor het beste behandeleffect. De eerste behandeling gebeurt meestal met een RFA-ballon en de volgende behandelingen met een kleiner ablatieapparaatje dat op de endoscoop kan worden bevestigd. Beide behandelmethoden zullen hieronder worden besproken.

RFA-ballonbehandeling
Bij de ballonbehandeling wordt een onopgeblazen ballon in de slokdarm gebracht en voorzichtig opgeblazen. Op deze manier kan de doorsnede van de slokdarm worden gemeten om zo een RFA-behandelballon met de juiste diameter te kiezen. De juiste behandelballon wordt in de slokdarm geplaatst en vervolgens wordt ook de endoscoop ingebracht. Om de behandelballon is een dunne metalen draad gewikkeld die de warmte afgeeft. De RFA-ballon wordt gedurende ongeveer één seconde ingeschakeld waardoor de slokdarmwand wordt verhit. Afhankelijk van de lengte van de Barrett slokdarm wordt de ballon verplaatst en nogmaals verhit (figuur 1).

Figuur 1. RFA-ballonbehandeling

RFA-behandeling met ablatieapparaatje op de endoscoop

Als na de eerste behandeling met de RFA-ballon de slokdarm is genezen zijn er meestal nog kleine gebieden Barrett slijmvlies aanwezig. Dit komt omdat de RFA-ballon niet overal contact heeft gehad met de slokdarmwand. Om deze resterende plekjes te behandelen gebruiken we een apparaatje dat we op de endoscoop kunnen bevestigen. Dit apparaatje geeft ook radiofrequente energie af. Het apparaatje wordt naar de te behandelen gebiedjes gebracht en vervolgens wordt het apparaatje ingeschakeld waardoor de slokdarmwand wordt verhit (figuur 2).

Figuur 2. RFA-behandeling met een apparaatje op de endoscoop

Welke complicaties kunnen er optreden?

Bij RFA ontstaat een soort oppervlakkige brandwond in de slokdarm. De kans op complicaties is zeer klein. Behoudens een irritatie van de keel en pijn achter het borstbeen hebben patiënten nagenoeg geen klachten na de behandeling.

In theorie kunnen er ernstige complicaties voorkomen, zoals ernstige ontsteking van de slokdarm met de vorming van zweren en vernauwing van de slokdarm, perforatie (een gaatje in de slokdarmwand) en de beschadiging van keel of stembanden. RFA wordt al toegepast vanaf 2005, in al meer dan 6000 patiënten in Europa en de Verenigde Staten en de kans op complicaties lijkt laag.

Download Folder Radiofrequente ablatie

Overige behandelingen

Argonplasma coagulatie (APC)

Bij argonplasma coagulatie (APC) wordt een catheter (een dun kunststof slangetje) door de endoscoop opgevoerd en tot dicht op het slijmvlies gebracht. Via de catheter stroomt argongas dat een elektrische stroom naar het Barrett slijmvlies geleidt. Hierdoor werkt de catheter als een “minivlammenwerper” die de oppervlakkige lagen van de slokdarm wegbrandt. Na APC kan het weggebrande Barrett slijmvlies genezen als normaal slokdarm slijmvlies.
APC wordt meestal gebruikt als aanvulling op andere behandelingen, om kleine gebiedjes met Barrett slijmvlies te behandelen die achterblijven na bijvoorbeeld endoscopische resectie of radiofrequente ablatie (figuur 1).

Figuur 1. Argonplasma coagulatie (APC)

Cryoballon ablatie (CBA)

Bij cryoballon ablatie wordt het Barrett slijmvlies bevroren in plaats verhit, zoals bij andere ablatie technieken. Er wordt een cathether (een dun kunststof slangetje) met aan het uiteinde een ballonnetje door de endoscoop opgevoerd.Vloeibaar stikstof oxide (de cryogene vloeistof) stroom door de catheter, waar aan het uiteinde een klein spray-gat zit. Het vloeibare stikstofoxide wordt dan gasvormig, waardoor het de ballon opblaast. De ballon wordt daardoor zo koud, dat deze de binnenkant van de slokdarm bevriest. De stikstofoxide gaat weer terug in de catheter: er komt dus niets vrij in het lichaam. Door dit bevriezen zal het afwijkende Barrett slijmvlies afsterven en kan nieuw gezond slijmvlies terug groeien.In figuur 2 ziet u de catheter met de opgeblazen ballon, waarbij een deel van de slokdarm wordt bevroren door de stikstof oxide (witte spray).Cryoballoon ablatie is een relatief nieuwe techniek die alleen nog in het kader van wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd.

Figuur 2. Cryoballon ablatie

Chirurgie

Een slokdarmresectie (de operatieve verwijdering van de slokdarm) is een behandeling die alleen wordt geadviseerd voor patiënten die niet in aanmerking komen voor endoscopische behandeling van hooggradige dysplasie of slokdarmkanker. Dit kan het geval zijn als endoscopsiche behandeling technisch niet haalbaar is, door bijvoorbeeld vernauwing van de slokdarm. Ook wanneer slokdarmkanker in een gevorderd stadium is, waardoor endoscopische behandeling niet meer verantwoord is door een verhoogd risico op uitzaaiing via lymfeklieren, verdient operatieve verwijdering van de slokdarm de voorkeur.